Sangrado por golpes - Una profecía autocumplida | La Noticia Médica

Cada año, decenas de miles de personas reciben un diagnóstico temido: hemorragia intracerebral, o un "derrame cerebral sangrado." Causada por un vaso sanguíneo en el cerebro de ráfaga, ICH mata a un cuarto de los pacientes en dos días, y hasta la mitad de ellos dentro de los 30 días. Y no hay tratamiento médico específico aprobado para ella - aunque las personas pueden recuperarse con la atención hospitalaria especializada.
Averiguar qué pacientes ICH podrían sobrevivir si reciben un tratamiento agresivo, y que va a morir o ser severamente discapacitados, desafía los médicos todos los días.
Ahora, un nuevo estudio del Programa de Carrera de la Universidad de Michigan sugiere que la manera en que esas probabilidades se calculan podría ser sesgada.
También da crédito a la idea de que los pacientes ICH podrían ser víctimas de una "profecía autocumplida": que sus probabilidades de supervivencia pueden ser agravados por la retención de un tratamiento agresivo basado en un cálculo inexacto de sus posibilidades.
El estudio revela que los pacientes ICH que tenían una orden-do no resucitar publicado en las primeras 24 horas después de su accidente cerebrovascular, o tenían cuidado retirado o retenido en ese momento, tenían el doble de probabilidades de morir que otros pacientes ICH. Se publica en la revista Neurology.
La diferencia en la probabilidad de muerte fue independiente de otros factores normalmente utilizados para predecir el riesgo de muerte ICH, incluyendo puntuación de coma, la edad, el sexo y el tamaño del área de sangrado. En el estudio participaron 270 pacientes que fueron tratados por ICH en siete hospitales de la comunidad en Texas durante un período de tres años.
El hecho de que las primeras limitaciones en la atención de los pacientes se asociaron con una gran diferencia en el riesgo de mortalidad sorprendió a los investigadores. Es un gran efecto de tal manera que ellos dicen que probablemente debería ser considerada cuando los médicos utilizan herramientas de cálculo de riesgo para predecir el riesgo de muerte después de ICH. Estas herramientas se basan en datos de grupos de pacientes ICH pasados, pero ninguna de las herramientas actuales tienen en cuenta el nivel de atención de los pacientes recibieron.
Si nada más, el estudio refuerza directrices de la Asociación American Stroke recientes publicados a principios de este mes, que recomiendan que los nuevos pedidos pendientes de no resucitar no se emitirán en las primeras 24 horas después de un ICH, y que los pacientes reciben atención de un experto de cuidados intensivos equipo que puede proporcionar la mejor atención basada en la evidencia.
"Hay situaciones en las que una orden DNR o cuidado de retirar es muy apropiado para los pacientes ICH, y otros donde la intensa atención de apoyo puede ayudar incluso el paciente más enfermo críticamente sobrevivir", dice el autor principal Darin Zahuranec, MD, un compañero de carrera y profesor clínico en la Escuela de Medicina de la UM. "El reto es predecir quién es quién."
"Nuestro objetivo debe ser el desarrollo de terapias que conduzcan a la supervivencia con buen resultado en lugar de la supervivencia con discapacidad grave", dice el autor Lewis Morgenstern, MD, director del Programa de Carrera de la UM y del estudio de carrera de Texas que produjo los datos utilizados en el analisis.
BÁSICO Llamado para el Cerebro Vigilancia Ataque en Corpus Christi, el estudio utilizó opiniones intensivos de registros médicos para evaluar muchos aspectos de la atención de los pacientes con ictus en el hospital y la supervivencia, tanto antes como después del alta. El tiempo medio de seguimiento fue de 417 días.
BASIC es financiado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, parte de los Institutos Nacionales de Salud. El proyecto ICH también fue apoyado por una beca beca postdoctoral de la Asociación Americana del Corazón.
Los nuevos resultados muestran que las primeras limitaciones en la atención de los pacientes se asociaron con un mayor riesgo de muerte tanto en los primeros 30 días después de una HIC, y en un período de seguimiento más largo hasta varios años.
En total, el 34 por ciento de los pacientes tenía algún tipo de limitación colocada en su cuidado en las primeras 24 horas. Ellos tendían a ser mayores y tener puntajes coma más altas que otros pacientes. Algunos habían llegado al hospital con un DNR ya existentes. Otro 11 por ciento de los pacientes había limitaciones de atención colocado después de las primeras 24 horas se habían terminado. El resto no tenía limitaciones impuestas a su cuidado.
En total, 43 por ciento de todos los pacientes habían muerto por el final del primer mes, y el 55 por ciento había muerto al final del período de estudio.
Los que habían tenido limitaciones para el cuidado en las primeras 24 horas (apodado limitaciones "principios" por los investigadores) tenían el doble de probabilidades de morir en los primeros 30 días y en todo el periodo de seguimiento, como los que no lo tenía. También fueron más de cuatro veces más probabilidades de morir en el hospital. E incluso cuando los investigadores ajustaron los datos de los que habían llegado al hospital de un hogar de ancianos, los resultados no cambian.
Aunque es imposible saber lo que hubiera pasado si todos los pacientes en el estudio habían tenido limitaciones impuestas a su cuidado, los resultados muestran que un factor importante que ha sido pasado por alto en el camino la supervivencia de los pacientes ICH se calcula.
Hasta herramientas de scoring ICH se pueden ajustar, "esto sugiere que los médicos deben ser más humildes de nuestra capacidad para predecir el pronóstico de un paciente de ICH, sobre todo en el primer día", dice Zahuranec.
En resumen, las familias cuyos seres queridos han sufrido un ICH deben tratar de conseguir que un centro especializado lo antes posible. Al mismo tiempo, deben hablar con los médicos del paciente acerca de las opciones de fin de la vida si el tratamiento agresivo no parece estar mejorando las perspectivas del paciente después de un día o más.
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Además de Zahuranec y Morgenstern, el equipo de estudio incluye Devin Brown, MD, Lynda Lisabeth, Ph.D., y Melinda A. Smith, MPH de la UM; N.R. Gonzales, MD, de la Universidad de Texas Medical School en Houston; y PJ Longwell, MD, un neurólogo en Corpus Christi, Texas.
El Programa de Carrera UM es parte del Centro Cardiovascular de la UM, e integra los recursos, los clínicos, de investigación y servicios de múltiples campos de la medicina en un programa integral para la prevención, diagnóstico y tratamiento del ictus. Está acreditado como Centro de Stroke Primaria por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud, y participa en la American Stroke Asociación de "Get With the Guidelines" Iniciativa de Calidad.